世界卫生组织：印尼禽流感人际传播调查 10岁幼童体内病毒变异
发表人：kickingbird 发表时间：2006年6月26日10点9分 来源：第一财经日报
“这是我们第一次有证据证明，在这个印尼农民家庭中，一个人被另一个禽流感病毒感染者感染了，之后他又将病毒传给了第三个人。
”6月25日,世卫组织（WHO）驻印尼发言人塞蒂奥吉（SariP.Setiogi）接受《第一财经日报》专访时表示。
早先的6月23日，在印尼首都雅加达召开的一次为期3天的紧急闭门国际会议（下称“国际会议”）传出消息，北苏门答腊Karo县 KubuSimbelang村的一户家庭出现禽流感人际传播迹象。在此之前，科学家观测到的禽流感病毒（本文描述的主要是H5N1型）只是“禽-禽”、 “禽-人”传播，至多是怀疑一些案例中有“人-人”传播的可能。而现在，第一次有证据表明出现了“人-人-人”传播。
所幸的是，“（这个家庭感染的）病毒死掉了，传播没有超越这个家庭。禽流感病毒其实一直在变异中，但并没有演变到可以轻易在人际间传播的程度。”塞蒂奥吉说。
WHO最新数据显示，自2005年7月21日至2006年6月20日,印尼共发生人感染禽流感51例，其中死亡39例。进入2006年，印尼报告的人感染禽流感病例和死亡数目跃居全球之首。
“人们对禽流感在人与人之间的传播关注太少了。”6月24日，联合国粮农组织（FAO）首席兽医官多米尼切（Jose p h D om e n e ch）在电话中告诉本报记者。
“第一次有证据的人传人”
印尼发生禽流感病毒“人-人-人”传播的Kubu Sambelang村现在成为世界关注焦点。该村位于北苏门答腊Karo县，离省会Madan有两小时车程，有400多户居民。
4月29日是这个村的一户农家发生不幸的关键一天。
那天晚上，一名37岁的患病妇女和她的9位亲戚、朋友同住在一间小屋里。而除这位妇女5月4日死亡后没有留下化验样本外，后来有7人被WHO证实是H5N1型病例，其中6人死亡。
WHO5月31日的简报显示，该妇女平日在市场上出售水果和红辣椒，她的摊位离出售活鸡的摊位约15米（调查显示无市场上家禽相继死亡的报告）。但是，该妇女在庭院养有少量鸡，晚上安置在家中。根据报告，其中有3只鸡在她发病前死亡，已知她还用这些鸡的鸡粪作为其菜园的肥料。
“4月29日晚她病情严重，极为虚弱，并且剧烈咳嗽。在这个感染群落中，所有确诊病例均可找到与患病者有长期和亲密接触这种情况。”WHO的资料这样描述。而WHO全球流感项目组协调员Keiji Fukuda 称，在该妇女咳嗽时，家人们离她很近。“我们把这称为有限的、不能持续的人对人的传染。”该官员说。
当4月29日这一大家子照顾病人并共睡一室时，那名妇女体内的禽流感病毒（最后无样本可检验）已和她的呼吸道上皮细胞相结合，并含有几个人流感的基因片段。而那晚，这名妇女体内结合后的病毒在近距离内传播给一个10岁的孩子和另外5个人,而这个孩子又传染给了他的父亲。
“答案是肯定的，最早的情况是那个妇女将病毒传给她的其他6个家庭成员。在她病后，也就是4月底，很多亲戚都来照顾她，我们相信那就是她的家庭成员被传染的时候。而最初的传染源可能是来自生病的禽类。”6月25日下午，WHO总部发言人汤普森（D ick T h om p son）向本报证实。
而塞蒂奥吉进一步向本报指出，这个“人-人-人”传播链的后一个环节发生在那个10岁孩子身上，“（这个孩子身体里的病毒）显示了轻微变异，我们怀疑他把病毒传递给了他父亲。”
美国疾控中心专家韦奇（T i m U y e k i）6 月2 3 日首次证实了这个“人-人-人”传播链的存在。只是其在“人-人-人”一词前还加了个“possible（可能）”，而在6月25日，塞蒂奥吉给本报的邮件中，其他词汇都一样，但“可能”不见了。
对于“轻微变异”一词，汤普森向记者做了解释：“有限度的变异是指也许没有生物学上的意义，但是它给了我们‘基因的指纹’，使我们可以进行人传人感染的实验室确认。这对于我们来说是第一次，所以有意义。”
有专家提出为何这个家庭中只有血缘关系的亲戚得病，配偶却幸免。有研究报告推论这户家庭有“感染某种疾病倾向性的共同基因，在感染H5N1型病毒后，导致重症和病死的后果”，但仍缺乏具体证据。
5月18日，WHO曾发布公告称，这个小村庄的病例是“迄今各国所报告的在时间和地点方面密切相关的最大(禽流感)病例群”。现在的情况更让人担心了。
“印尼究竟正在发生什么事？这是我们最想从你们那得到答案的问题。”在23日的国际会议上，印尼国家禽流感协调人克里什纳莫西（B a y u K r i s h n a m u r t h i）这样问在座的各国人士。
“以这些非常有限的资源：人力、财力和体制，我们究竟该怎么办？”他接着问。
“之后我们跟踪和这个被感染家庭有过接触的54个村里的居民，观测了一个月，但没发现他们被感染。所以这次变异是值得注意的，但并不必那么担心。
”塞蒂奥吉向本报记者介绍说。而曾经护理过这家病人的医护人员也被证明一切正常。
WHO简报说，印尼农业部进行的一项平行调查迄今未在约80份家禽、其他家畜和家养宠物的样本，以及从附近地区采集的鸡粪肥料的聚合酶链反应试验中发现H5N1型病毒。
印尼农业部长表示，对该村的11头猪进行血清检测，发现其中10头带有禽流感抗体。该村400户家庭有一半饲养有猪、鸡、鸭等。病毒学知识表明，猪是动物和人之间的传播宿主，病毒容易在猪身上发生重组变异以适应在人体内存活。
据6月1日英国《自然》杂志报道，直到5月12日，WHO的第一位官员以及当地政府的一个小组才抵达该村。而村民一开始不愿意与工作小组合作，甚至有几位禽流感病人逃出医院。
而5月23日WHO的简报也指出，来自该群集的人类病毒在基因方面，与在上一次疫情期间从北苏门答腊家禽中分离的病毒相似。
此前有媒体引述WHO西太平洋地区发言人柯汀利（PeterCordingley）的话说：“从公共卫生的角度看，这是目前为止最严重的发展。我们从未见过这么大的群聚感染。我们在该社区找不出染病动物，这是让我们担心的一点。”
“没有出现疫情并不等于没有病毒存在，没有公开报道疫情的地方也不等于没有疫情。免疫过的鸡群可能因为少数鸡免疫水平不够而发生感染死亡，这可能不易引起注意，但算不算疫情呢？”中国哈尔滨兽医研究所一位研究员这样反问本报记者。
而另外一位国内的禽流感专家在6月初接受本报采访时估计说：“‘印尼传说的人传人”是不太可能的。人传人的话，会有大量人死亡，这是过去人流感大流行的规律，但现在没有。”
而据《南方周末》引用禽流感专家管轶教授的分析说，禽流感流行可以分为几个阶段，第一阶段是偶尔从动物传给人，第二阶段是偶尔从人传给人，但不能有效地人传人，第三阶段才是有效地人传人，“目前还属于第二阶段。”
中国疾病预防控制中心副主任杨功焕在2005年11月接受本报采访时也表示：“人与人间的传染到目前（当时）还没有报道。但我认为也不是绝对没有。因为在越南的案例中，有一个家庭有两个婴儿同时发病，现在还不能判定这两个病例中是从鸡传染到人，还是由人传染到人。”
“以前我们第一个听到的是病毒在动物间传播、暴发，而现在我们首先听到的是人也病了。这就很不对头了！”汤普森这样对本报记者说。
转移之中的疫情
分析动物禽流感暴发的规律对防止人感染禽流感有非常重要的意义。
印尼是家禽饲养大国，共有14亿只鸡，其中3000万只家禽养在民宅后院。而科学家普遍认为人感染禽流感的最初来源是在这些禽鸟间传播的病毒。现在，印尼有2/3的省份都已报道过发生禽类H5N1型疫情。
记者获得的一份伦敦皇家兽医学院的报告详细分析了2003~2005年印尼禽流感的特点（见图）。该报告指出，2003~2004年期间报告的禽流感暴发区域占印尼全国的很大比例，但印尼东部省未报告任何暴发。
该报告说，2003年，印尼西北的苏门答腊仅有一个毗邻爪哇中南部的部分暴发了禽流感，而到了2005年，苏门答腊成了受影响最大的区域。 2005年爪哇虽仍有禽流感暴发报告，但更多的重复性暴发报告则来自苏门答腊和苏拉威西。爪哇的报告多集中在2005年早期，而该年中后期时间的暴发主要集中在苏门答腊和苏拉威西。
值得注意的是，在2003~2005年间反复暴发禽流感的爪哇，其鸭子和鸡的密度都是印尼最高的。另外，资料分析显示，2003~2005年，鸭子密度与禽流感暴发的相关度比鸡密度与禽流感暴发的相关度要高。
“2004 年亚洲出现的H5N1型病毒具有从感染禽只直接向接触人群传播的能力。”中国华南农业大学兽医学院禽病研究室罗开健教授和他的同事在一份研究报告中认为， 2004年亚洲禽流感还有一个特点就是新毒株来源复杂，可能是之前已在该地区流行H5亚型禽流感病毒自身发生变异或与其他亚型禽流感毒株重组的结果。
印尼的一个困难在于他们没有足够的补偿金付给农民以销毁这些家禽，另外这里有2.15亿人和1.7万个岛屿，工作开展难度很大。
目前，印尼政府采取的防疫措施包括：为家禽接种疫苗、有选择地扑杀家禽、普及禽流感常识以及与FAO合作等。
《2005年中国－东盟年鉴》显示，印尼享有卫生设施的人口占总人口比重在1990年为54%，2000年为66%，虽有增加但仍较低。城市享有卫生设施的人口比重远高于农村人口，农村卫生设施状况亟需改善。印尼有医院111所，病床总数12.32万张，医生约3.52万人，护士16.47万人。
2005年，印尼政府指定了44家政府拥有的医院医治禽流感病人。不过这些条件显然赶不上人禽流感的暴发速度。
偶然和必然
“未来三年为对抗禽流感病毒，我们需要9亿美元，但今年的预算仅仅有5900万美元。”印尼官员在国际禽流感会议上如是说。他们还说印尼至今还有大笔年初认捐的款项印尼至今没收到。
克里什纳莫西则表示，防治禽流感的宣传和教育非常重要。一位印尼医生这样说：“当发生疫情的时候，说服农民捕杀家禽很难。农民会说，这是未来的危险，不是现在的。”
印尼农粮局兽医组负责人多米勒曾认为，印尼禽流感的疫情严重，需要从中央到地方各级政府的紧密合作。
多米勒表示，大规模的家禽饲养场一般上较能对抗禽流感病毒。但有WHO的职员投诉说，他们在印尼很难进入企业化的畜牧场视察情况，这些畜牧场主跟兽医局也出现沟通问题。
但另一个方面，正如KubuSimbelang村村长所说：“我们希望政府会告诉我们怎么做，我们不知道该采取什么步骤来改善情况。”
2000年5月，印尼政府签署关于中央和地方财政分权法令，规定中央与地方政府在25个部门的权力分配，向地方分权。这被认为是最重要的政府改革措施之一。
不过此后，问题似乎从另外的层面出来了。一方面印尼缺乏强有力的法律和管理体制来管理这一分权进程，地方政府开始单方面建立自己的法律和财政收入系统，致使区域发展不平衡加剧；另一方面，印尼政府已根据地方分权的指令，将大量财政收入移交给各地区，但仍担负着大部分改革前的财政义务，尤其是东南亚金融危机后形成了巨额负担。
分权政策是苏哈托政府之后印尼一个无奈的选择，但该政策在一定程度上导致公共服务的效率低下，医疗卫生就是其中主要方面。
“有些指挥是混乱的。而地区兽医更有兴趣开展对农民的临床治疗，而不是尽力控制可能传染人的禽流感。”FAO印尼官员雷德（P e t e r R o e d e r）曾这样说。
6月25日，当本报记者追问什么是印尼禽流感防控现在面临的最大最紧急的问题时，汤普森说：那就是增加动物被隔离的数量，区分哪些是被感染的哪些是健康的。这样才能保证人的安全。
相关链接：
最近信息：
”6月25日,世卫组织（WHO）驻印尼发言人塞蒂奥吉（SariP.Setiogi）接受《第一财经日报》专访时表示。
早先的6月23日，在印尼首都雅加达召开的一次为期3天的紧急闭门国际会议（下称“国际会议”）传出消息，北苏门答腊Karo县 KubuSimbelang村的一户家庭出现禽流感人际传播迹象。在此之前，科学家观测到的禽流感病毒（本文描述的主要是H5N1型）只是“禽-禽”、 “禽-人”传播，至多是怀疑一些案例中有“人-人”传播的可能。而现在，第一次有证据表明出现了“人-人-人”传播。
所幸的是，“（这个家庭感染的）病毒死掉了，传播没有超越这个家庭。禽流感病毒其实一直在变异中，但并没有演变到可以轻易在人际间传播的程度。”塞蒂奥吉说。
WHO最新数据显示，自2005年7月21日至2006年6月20日,印尼共发生人感染禽流感51例，其中死亡39例。进入2006年，印尼报告的人感染禽流感病例和死亡数目跃居全球之首。
“人们对禽流感在人与人之间的传播关注太少了。”6月24日，联合国粮农组织（FAO）首席兽医官多米尼切（Jose p h D om e n e ch）在电话中告诉本报记者。
“第一次有证据的人传人”
印尼发生禽流感病毒“人-人-人”传播的Kubu Sambelang村现在成为世界关注焦点。该村位于北苏门答腊Karo县，离省会Madan有两小时车程，有400多户居民。
4月29日是这个村的一户农家发生不幸的关键一天。
那天晚上，一名37岁的患病妇女和她的9位亲戚、朋友同住在一间小屋里。而除这位妇女5月4日死亡后没有留下化验样本外，后来有7人被WHO证实是H5N1型病例，其中6人死亡。
WHO5月31日的简报显示，该妇女平日在市场上出售水果和红辣椒，她的摊位离出售活鸡的摊位约15米（调查显示无市场上家禽相继死亡的报告）。但是，该妇女在庭院养有少量鸡，晚上安置在家中。根据报告，其中有3只鸡在她发病前死亡，已知她还用这些鸡的鸡粪作为其菜园的肥料。
“4月29日晚她病情严重，极为虚弱，并且剧烈咳嗽。在这个感染群落中，所有确诊病例均可找到与患病者有长期和亲密接触这种情况。”WHO的资料这样描述。而WHO全球流感项目组协调员Keiji Fukuda 称，在该妇女咳嗽时，家人们离她很近。“我们把这称为有限的、不能持续的人对人的传染。”该官员说。
当4月29日这一大家子照顾病人并共睡一室时，那名妇女体内的禽流感病毒（最后无样本可检验）已和她的呼吸道上皮细胞相结合，并含有几个人流感的基因片段。而那晚，这名妇女体内结合后的病毒在近距离内传播给一个10岁的孩子和另外5个人,而这个孩子又传染给了他的父亲。
“答案是肯定的，最早的情况是那个妇女将病毒传给她的其他6个家庭成员。在她病后，也就是4月底，很多亲戚都来照顾她，我们相信那就是她的家庭成员被传染的时候。而最初的传染源可能是来自生病的禽类。”6月25日下午，WHO总部发言人汤普森（D ick T h om p son）向本报证实。
而塞蒂奥吉进一步向本报指出，这个“人-人-人”传播链的后一个环节发生在那个10岁孩子身上，“（这个孩子身体里的病毒）显示了轻微变异，我们怀疑他把病毒传递给了他父亲。”
美国疾控中心专家韦奇（T i m U y e k i）6 月2 3 日首次证实了这个“人-人-人”传播链的存在。只是其在“人-人-人”一词前还加了个“possible（可能）”，而在6月25日，塞蒂奥吉给本报的邮件中，其他词汇都一样，但“可能”不见了。
对于“轻微变异”一词，汤普森向记者做了解释：“有限度的变异是指也许没有生物学上的意义，但是它给了我们‘基因的指纹’，使我们可以进行人传人感染的实验室确认。这对于我们来说是第一次，所以有意义。”
有专家提出为何这个家庭中只有血缘关系的亲戚得病，配偶却幸免。有研究报告推论这户家庭有“感染某种疾病倾向性的共同基因，在感染H5N1型病毒后，导致重症和病死的后果”，但仍缺乏具体证据。
5月18日，WHO曾发布公告称，这个小村庄的病例是“迄今各国所报告的在时间和地点方面密切相关的最大(禽流感)病例群”。现在的情况更让人担心了。
“印尼究竟正在发生什么事？这是我们最想从你们那得到答案的问题。”在23日的国际会议上，印尼国家禽流感协调人克里什纳莫西（B a y u K r i s h n a m u r t h i）这样问在座的各国人士。
“以这些非常有限的资源：人力、财力和体制，我们究竟该怎么办？”他接着问。
“之后我们跟踪和这个被感染家庭有过接触的54个村里的居民，观测了一个月，但没发现他们被感染。所以这次变异是值得注意的，但并不必那么担心。
”塞蒂奥吉向本报记者介绍说。而曾经护理过这家病人的医护人员也被证明一切正常。
WHO简报说，印尼农业部进行的一项平行调查迄今未在约80份家禽、其他家畜和家养宠物的样本，以及从附近地区采集的鸡粪肥料的聚合酶链反应试验中发现H5N1型病毒。
印尼农业部长表示，对该村的11头猪进行血清检测，发现其中10头带有禽流感抗体。该村400户家庭有一半饲养有猪、鸡、鸭等。病毒学知识表明，猪是动物和人之间的传播宿主，病毒容易在猪身上发生重组变异以适应在人体内存活。
据6月1日英国《自然》杂志报道，直到5月12日，WHO的第一位官员以及当地政府的一个小组才抵达该村。而村民一开始不愿意与工作小组合作，甚至有几位禽流感病人逃出医院。
而5月23日WHO的简报也指出，来自该群集的人类病毒在基因方面，与在上一次疫情期间从北苏门答腊家禽中分离的病毒相似。
此前有媒体引述WHO西太平洋地区发言人柯汀利（PeterCordingley）的话说：“从公共卫生的角度看，这是目前为止最严重的发展。我们从未见过这么大的群聚感染。我们在该社区找不出染病动物，这是让我们担心的一点。”
“没有出现疫情并不等于没有病毒存在，没有公开报道疫情的地方也不等于没有疫情。免疫过的鸡群可能因为少数鸡免疫水平不够而发生感染死亡，这可能不易引起注意，但算不算疫情呢？”中国哈尔滨兽医研究所一位研究员这样反问本报记者。
而另外一位国内的禽流感专家在6月初接受本报采访时估计说：“‘印尼传说的人传人”是不太可能的。人传人的话，会有大量人死亡，这是过去人流感大流行的规律，但现在没有。”
而据《南方周末》引用禽流感专家管轶教授的分析说，禽流感流行可以分为几个阶段，第一阶段是偶尔从动物传给人，第二阶段是偶尔从人传给人，但不能有效地人传人，第三阶段才是有效地人传人，“目前还属于第二阶段。”
中国疾病预防控制中心副主任杨功焕在2005年11月接受本报采访时也表示：“人与人间的传染到目前（当时）还没有报道。但我认为也不是绝对没有。因为在越南的案例中，有一个家庭有两个婴儿同时发病，现在还不能判定这两个病例中是从鸡传染到人，还是由人传染到人。”
“以前我们第一个听到的是病毒在动物间传播、暴发，而现在我们首先听到的是人也病了。这就很不对头了！”汤普森这样对本报记者说。
转移之中的疫情
分析动物禽流感暴发的规律对防止人感染禽流感有非常重要的意义。
印尼是家禽饲养大国，共有14亿只鸡，其中3000万只家禽养在民宅后院。而科学家普遍认为人感染禽流感的最初来源是在这些禽鸟间传播的病毒。现在，印尼有2/3的省份都已报道过发生禽类H5N1型疫情。
记者获得的一份伦敦皇家兽医学院的报告详细分析了2003~2005年印尼禽流感的特点（见图）。该报告指出，2003~2004年期间报告的禽流感暴发区域占印尼全国的很大比例，但印尼东部省未报告任何暴发。
该报告说，2003年，印尼西北的苏门答腊仅有一个毗邻爪哇中南部的部分暴发了禽流感，而到了2005年，苏门答腊成了受影响最大的区域。 2005年爪哇虽仍有禽流感暴发报告，但更多的重复性暴发报告则来自苏门答腊和苏拉威西。爪哇的报告多集中在2005年早期，而该年中后期时间的暴发主要集中在苏门答腊和苏拉威西。
值得注意的是，在2003~2005年间反复暴发禽流感的爪哇，其鸭子和鸡的密度都是印尼最高的。另外，资料分析显示，2003~2005年，鸭子密度与禽流感暴发的相关度比鸡密度与禽流感暴发的相关度要高。
“2004 年亚洲出现的H5N1型病毒具有从感染禽只直接向接触人群传播的能力。”中国华南农业大学兽医学院禽病研究室罗开健教授和他的同事在一份研究报告中认为， 2004年亚洲禽流感还有一个特点就是新毒株来源复杂，可能是之前已在该地区流行H5亚型禽流感病毒自身发生变异或与其他亚型禽流感毒株重组的结果。
印尼的一个困难在于他们没有足够的补偿金付给农民以销毁这些家禽，另外这里有2.15亿人和1.7万个岛屿，工作开展难度很大。
目前，印尼政府采取的防疫措施包括：为家禽接种疫苗、有选择地扑杀家禽、普及禽流感常识以及与FAO合作等。
《2005年中国－东盟年鉴》显示，印尼享有卫生设施的人口占总人口比重在1990年为54%，2000年为66%，虽有增加但仍较低。城市享有卫生设施的人口比重远高于农村人口，农村卫生设施状况亟需改善。印尼有医院111所，病床总数12.32万张，医生约3.52万人，护士16.47万人。
2005年，印尼政府指定了44家政府拥有的医院医治禽流感病人。不过这些条件显然赶不上人禽流感的暴发速度。
偶然和必然
“未来三年为对抗禽流感病毒，我们需要9亿美元，但今年的预算仅仅有5900万美元。”印尼官员在国际禽流感会议上如是说。他们还说印尼至今还有大笔年初认捐的款项印尼至今没收到。
克里什纳莫西则表示，防治禽流感的宣传和教育非常重要。一位印尼医生这样说：“当发生疫情的时候，说服农民捕杀家禽很难。农民会说，这是未来的危险，不是现在的。”
印尼农粮局兽医组负责人多米勒曾认为，印尼禽流感的疫情严重，需要从中央到地方各级政府的紧密合作。
多米勒表示，大规模的家禽饲养场一般上较能对抗禽流感病毒。但有WHO的职员投诉说，他们在印尼很难进入企业化的畜牧场视察情况，这些畜牧场主跟兽医局也出现沟通问题。
但另一个方面，正如KubuSimbelang村村长所说：“我们希望政府会告诉我们怎么做，我们不知道该采取什么步骤来改善情况。”
2000年5月，印尼政府签署关于中央和地方财政分权法令，规定中央与地方政府在25个部门的权力分配，向地方分权。这被认为是最重要的政府改革措施之一。
不过此后，问题似乎从另外的层面出来了。一方面印尼缺乏强有力的法律和管理体制来管理这一分权进程，地方政府开始单方面建立自己的法律和财政收入系统，致使区域发展不平衡加剧；另一方面，印尼政府已根据地方分权的指令，将大量财政收入移交给各地区，但仍担负着大部分改革前的财政义务，尤其是东南亚金融危机后形成了巨额负担。
分权政策是苏哈托政府之后印尼一个无奈的选择，但该政策在一定程度上导致公共服务的效率低下，医疗卫生就是其中主要方面。
“有些指挥是混乱的。而地区兽医更有兴趣开展对农民的临床治疗，而不是尽力控制可能传染人的禽流感。”FAO印尼官员雷德（P e t e r R o e d e r）曾这样说。
6月25日，当本报记者追问什么是印尼禽流感防控现在面临的最大最紧急的问题时，汤普森说：那就是增加动物被隔离的数量，区分哪些是被感染的哪些是健康的。这样才能保证人的安全。
